Segunda opinion medica seguridad social

Segunda opinion medica seguridad social

revisión de la seguridad social

En enero de 2017, la Administración de la Seguridad Social (SSA) promulgó nuevas normas que abordan la evaluación de las opiniones de los médicos tratantes y qué profesionales médicos califican como fuentes médicas aceptables. A continuación se comentan los aspectos más destacados de las nuevas normas.

Bajo las nuevas regulaciones, el Seguro Social ya no dará un peso especial a las opiniones del médico tratante de un reclamante de discapacidad. En su lugar, todas las opiniones médicas -de los proveedores de tratamiento, de los examinadores consultivos del Seguro Social (médicos pagados por el Seguro Social) y de los examinadores médicos independientes- se evaluarán sobre una base igual de “persuasiva”. Los factores clave que un adjudicador de incapacidades considerará al evaluar la persuasión de una opinión son la sustentabilidad y la consistencia.

Un dictamen médico bien fundamentado es aquel que está respaldado por los síntomas declarados por el demandante, los signos médicos observables y los resultados de laboratorio, como electrocardiogramas, análisis de sangre o imágenes médicas. La consistencia se refiere a la forma en que la opinión médica se sostiene con el resto de las pruebas del expediente, incluyendo otras opiniones médicas, los registros médicos del reclamante y las propias declaraciones del reclamante. Por ejemplo, si un médico opina que el demandante sólo puede sentarse en una silla durante 30 minutos seguidos, pero el demandante afirma que se sienta en el sofá y ve películas con regularidad, esto podría considerarse incoherente. Si hay una explicación inocente para esta aparente incoherencia -por ejemplo, el demandante se levanta o se tumba cada 15 minutos-, el médico debe explicarlo en su dictamen.

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OBJETIVO: Explicar los términos utilizados en nuestra normativa sobre la evaluación de los dictámenes médicos en relación con los casos en que los dictámenes médicos de la fuente tratante tienen derecho a un peso determinante, y aclarar cómo se aplica la política. En particular, para enfatizar que:

CITAS (AUTORIDAD): Secciones 205(a), 216(i), 223(d), 1614(a)(3), y 1631(d) de la Ley del Seguro Social, según enmendada; Reglamento No. 4, secciones 404.1502 y 404.1527, y Reglamento No. 16, secciones 416.902 y 416.927.

HISTORIA PERTINENTE: Nuestros reglamentos en 20 CFR 404.1502, 404.1527, 416.902, y 416.927 fueron revisados el 1 de agosto de 1991, para definir quién consideramos que es una “fuente de tratamiento” y para establecer normas detalladas para evaluar las opiniones médicas de la fuente de tratamiento y otras opiniones. Entre las disposiciones de estas reglas es una disposición especial en 20 CFR 404.1527 (d) (2) y 416.927 (d) (2) que requiere adjudicadores para adoptar opiniones médicas fuente de tratamiento (es decir, las opiniones sobre la cuestión (s) de la naturaleza y la gravedad de la discapacidad de un individuo (s)) en una circunstancia definida. Como dijimos en el preámbulo de la publicación de las normas definitivas

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(a) Cómo consideramos las opiniones médicas y las conclusiones médicas administrativas previas. No concederemos ni daremos ningún peso probatorio específico, incluido el peso de control, a ninguna opinión médica o conclusión médica administrativa anterior, incluidas las de sus fuentes médicas. Cuando una fuente médica proporcione uno o más dictámenes médicos o conclusiones médicas administrativas previas, consideraremos dichos dictámenes médicos o conclusiones médicas administrativas previas de esa fuente médica en conjunto utilizando los factores enumerados en los párrafos (c)(1) a (c)(5) de esta sección, según corresponda. Los factores más importantes que tenemos en cuenta al evaluar la capacidad de persuasión de los dictámenes médicos y los resultados médicos administrativos anteriores son la sustentabilidad (párrafo (c)(1) de esta sección) y la coherencia (párrafo (c)(2) de esta sección). Articularemos cómo consideramos las opiniones médicas y los hallazgos médicos administrativos previos en su reclamación de acuerdo con el párrafo (b) de esta sección.

(b) Cómo articulamos nuestra consideración de las opiniones médicas y los hallazgos médicos administrativos previos. Articularemos en nuestra determinación o decisión cuán persuasivos consideramos todos los dictámenes médicos y todas las conclusiones médicas administrativas previas en el expediente de su caso. Nuestros requisitos de articulación son los siguientes:

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A1: Esta regulación ajusta nuestras reglas a los requisitos de la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2015 (BBA), refleja los cambios en la fuerza de trabajo de la salud nacional y en la forma en que las personas reciben atención médica, y hace hincapié en la necesidad de pruebas médicas objetivas en las reclamaciones de discapacidad y ceguera.    Esperamos que estos cambios simplifiquen nuestras reglas para hacerlas más fáciles de entender y aplicar, y nos permitirá continuar haciendo determinaciones y decisiones de discapacidad precisas y consistentes.

A2: Hemos revisado nuestras normas sobre pruebas médicas. Las revisiones incluyen la redefinición de varios términos clave relacionados con las pruebas, la revisión de nuestras reglas sobre las fuentes médicas aceptables (AMS), la revisión de cómo consideramos y articulamos nuestra consideración de las opiniones médicas y los hallazgos médicos administrativos anteriores, la revisión de nuestros requisitos de articulación para otros tipos de pruebas, la revisión de nuestras reglas sobre los consultores médicos (MC) y consultores psicológicos (PC), la revisión de nuestras reglas sobre las fuentes de tratamiento, y la reorganización de nuestras regulaciones de pruebas para facilitar su uso.

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porErnesto Villalba Gutiérrez

Ernesto Villalba Gutiérrez, asesor financiero.